Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Borgfeld, Dr. med. Jama

Hausärztliche
Gemeinschaftspraxis Borgfeld 

Fachärzte für
Allgemeinmedizin
Innere Medizin

Akademische Lehrpraxis
der Universität Oldenburg

Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Borgfeld, Dr. med. Jama
Sie können diese Erklärung online ausfüllen und unterschreiben. Drucken Sie anschließend Ihre Erklärung aus.
Sie können diese Erklärung aber auch online ausfüllen, dann ausdrucken und dann unterschreiben.
Weiterhin können Sie sich dieses Dokument als PDF-Datei herunterladen, dann handschriftlich ausfüllen, unterschreiben und mitbringen

 PDF, 2 Seiten, 445 KB:


Corona Kontaktformular

Sie möchten in der Hausärztlichen Gemeinschaftspraxis Borgfeld geimpft werden und sind 12 bis 17 Jahre alt.
Für Ihre Impfung benötigen wir dazu die Einwilligung Ihrer Eltern oder der Sorgeberechtigten Person/en

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG DER ELTERN/SORGEBERECHTIGTEN zur Schutzimpfung von Jugendlichen (12-17 Jahren) gegen COVID -19 mit dem Impfstoff Comirnaty von (BioNTech/Pfizer) (2-mal, 6 Wochen Abstand)

Bitte bringen Sie diese EINWILLIGUNG unterschrieben zu Ihrem Impftermin mit.
Tragen Sie bitte in den nächsten Feldern die Anschrift der Eltern/Sorgeberechtigten ein.
(hier bitte NICHT den Namen der zu impfenden Person eintragen)
(hier bitte NICHT den Namen der zu impfenden Person eintragen)
Tragen Sie hier bitte Ihre korrekte E-Mailadresse ein

 
 


Wir halten uns bei der Terminvergabe an die aktuell geltenden offiziellen Empfehlungen des RKI.  

(Bitte unterschreiben Sie diese Einverständniserklärung vollständig)

captcha

Herzlichen Dannk für Ihre Datenübermittlung. Wir werden Sie schnellstmöglich benachrichtigen. Ihre Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Borgfeld

Die Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Borgfeld versichert, Ihre Daten mit höchster Vertraulichkeit zu behandeln und nur für interne Zwecke zu verwenden. Eine Abgabe an Dritte wird ausgeschlossen.

ANSCHRIFT

Hausärzte Borgfeld                                                        
Borgfelder Heerstraße 28 B  
28357 Bremen
✆ 0421-27 50 77
www.hausaerzte-borgfeld.de
praxis@hausaerzte-borgfeld.de 

Login-Popup

SPRECHZEITEN
Borgfelder Heerstraße 28 B

Nur mit Terminabsprache
Montag bis Freitag:
08:00 bis 18:00 Uhr
In den Schulferien ist die Praxis 
Mittwochnachmittags geschlossen

Rezepthotline (24Std.) 
INFO HIER, BITTE LESEN ⇲

SPRECHZEITEN
Daniel - Jacobs - Allee 1

Nur mit Terminabsprache



© Dr. med. Jama
Design und Realisierung:
agentur28
Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Borgfeld, Dr. med. Jama Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Borgfeld, Dr. med. Jama Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Borgfeld, Dr. med. Jama Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Borgfeld, Dr. med. Jama Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Borgfeld, Dr. med. Jama