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Gemeinschaftspraxis-Hausärzte Borgfeld in Bremen

Hausärztliche
Gemeinschaftspraxis Borgfeld 

Fachärzte für Allgemeinmedizin und innere Medizin
Akademische Lehrpraxis der Universität Oldenburg

OSTEOPATHIE • CHIROTHERAPIE • DIABETOLOGIE • SPORTMEDIZIN • HOMÖOPATHIE
ERNÄHRUNGSMEDIZIN • FAMILIENMEDIZIN • NATURHEILKUNDE • ATLASTHERAPIE
MANUELLE MEDIZIN FÜR SÄUGLINGE UND KINDER 

Einverständniserklärung
Sie können diese Erklärung online ausfüllen und unterschreiben. Drucken Sie anschließend Ihre Erklärung aus.
Sie können diese Erklärung aber auch online ausfüllen, dann ausdrucken und dann unterschreiben.
Weiterhin können Sie sich dieses Dokument als PDF-Datei herunterladen, dann handschriftlich ausfüllen, unterschreiben und mitbringen

 PDF, 2 Seiten, 445 KB:


Corona Kontaktformular

Sie möchten in der Hausärztlichen Gemeinschaftspraxis Borgfeld geimpft werden und sind 12 bis 17 Jahre alt.
Für Ihre Impfung benötigen wir dazu die Einwilligung Ihrer Eltern oder der Sorgeberechtigten Person/en

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG DER ELTERN/SORGEBERECHTIGTEN zur Schutzimpfung von Jugendlichen (12-17 Jahren) gegen COVID -19 mit dem Impfstoff Comirnaty von (BioNTech/Pfizer) (2-mal, 6 Wochen Abstand)

Bitte bringen Sie diese EINWILLIGUNG unterschrieben zu Ihrem Impftermin mit.
Tragen Sie bitte in den nächsten Feldern die Anschrift der Eltern/Sorgeberechtigten ein.
(hier bitte NICHT den Namen der zu impfenden Person eintragen)
(hier bitte NICHT den Namen der zu impfenden Person eintragen)
Tragen Sie hier bitte Ihre korrekte E-Mailadresse ein

 
 


Wir halten uns bei der Terminvergabe an die aktuell geltenden offiziellen Empfehlungen des RKI.  In jedem Fall werden wir Sie kontaktieren, sobald wir die Möglichkeit haben, Ihre Wünsche zu erfüllen.

(Bitte unterschreiben Sie diese Einverständniserklärung vollständig)

captcha

Herzlichen Dannk für Ihre Datenübermittlung. Wir werden Sie schnellstmöglich benachrichtigen. Ihre Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Borgfeld

Die Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Borgfeld versichert, Ihre Daten mit höchster Vertraulichkeit zu behandeln und nur für interne Zwecke zu verwenden. Eine Abgabe an Dritte wird ausgeschlossen.


Zum Check In am Impftermin bitte mitbringen:

➤ Krankenversicherungskarte
➤ Impfausweis (wenn vorhanden)
➤ Aufklärungsbogen und Einverständniserklärung unterschrieben
➤ Ausgefüllter Anamnesebogen



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ANSCHRIFT

Hausärzte Borgfeld                                                        
Borgfelder Heerstraße 28 B  
28357 Bremen
✆ 0421-27 50 77
www.hausaerzte-borgfeld.de
praxis@hausaerzte-borgfeld.de 

SPRECHZEITEN
Borgfelder Heerstraße 28 B

Nur mit Terminabsprache
Montag bis Freitag:
08:00 bis 18:00 Uhr
Mittwochnachmittags geschlossen
Rezepthotline (24Std.) INFO HIER, BITTE LESEN ⇲

SPRECHZEITEN
Daniel - Jacobs - Allee 1

Nur mit Terminabsprache
Montag bis Freitag:
08:00 bis 13:00 Uhr

Rezepthotline (24Std.) 
INFO HIER, BITTE LESEN ⇲

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